３割負担の方
初回：710～3000円
２回目以降：180～1800円
２割負担の方
初回：1200～1600円
２回目以降：180～1000円
１割負担の方
初回：400～800円
２回目以降：180～500円
※料金の目安には保険外料金も含まれます